Пропедевтика детских болезней схема истории болезни

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст, дата рождения

3. пол

4. Домашний адрес

5. место учебы (если ребенок не посещает детский сад – неорганизованный)

6. ФИО родителей, возраст, место работы

7. Кем направлен

8. Дата поступления в клинику

9. Диагноз направившего учреждения

10. Окончательный клинический диагноз:

-основного заболевания (по классификации)

-осложнений основного заболевания

-сопутствующих заболеваний.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные, которые привели ребенка в больницу, и второстепенные.

3. Анамнез настоящего заболевания.

– Длительность 9 например: впервые симптомы заболевания появились в 2 года и уже более 6 лет)

– Динамика заболевания

– Цель госпитализации ( например, ребенок для дольнейшего обследования был направлен в ДРКБ)

4. Анамнез заболевания.

А. Генеалогический анамнез.

Заключение по генеалогическому анамнезу:

– генеалогический анамнез не отягощен

– генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям ______________

– отягощенность генеалогического анамнеза: низкая (10 = 0 – 0,2), умеренная (10=0,3-0,5), выраженная (10=0,6-0,8), высокая(10=0,9 и выше)

Направленность риска: предрасположенность к ________________

Б. Биологический анамнез.

Течение беременности (антенатальный период).

От какой беременности родился данный ребенок, какой по счету ребенок. Чем закончились предыдущие беременности – болезни, роды срочные, преждевременные, выкидыш, мертворожденность, переливание крови. Как протекала бе­ременность в данном случае. Состояние здоровья матери во время беременности, вирусные заболевания, токсикоз беременности первой и второй половины, питание, условия жизни матери, режим, использование дородового отпуска. Вредные факторы на производстве, контакт с животными и на каких сроках беременности. Если мать болела во время бе­ременности, то чем и как тяжело, какие лекарства принимались во время беременности. За сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока.

Течение родов (интранатальный период).

Как протекали роды, где ( дома, в роддоме). Время схваток, время безводного периода. Длительность родов.

Состояние ребенка после рождения (постнатальный-ранний неонатальный).

Ребенок доношенный или недоношенный. Его состояние при рождении, первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, как закричал. Желтуха, сыпь. Длительность безводного периода. Асфиксия. Оживление, каким образом. Родовая травма.

Течение периода новорожденности.

Когда был приложен к груди, как сосал ( пенистые выделения из рта, срыгивание, рвота, посинение). Была ли физиологическая потеря в массе и когда восстановлена масса. Была ли физиологическая желтуха, время появления, степень выраженности, длительность. День отпадения пуповины и состояние пупочной ранки. На какой день выписан из роддома. Лечился ли в роддоме. Состояние кожи и пупка при выписке (пиодермия, опрелость, потница, корочка на пупочном остатке, гной или кровяная корка).

Вскармливание.

Как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жиз­ни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; ка­кова была диета после года. С какого возраста, и в каком количе­стве вводились дополнительные факторы питания (соки, фрукто­вое пюре, желток, растительное и сливочное масло). Откуда получали смеси ( из молочной кухни или готовили дома).

Сколько времени был на грудном вскармливании (до __ мес.). Продолжительность сосания.

! Проводилась ли профилактика рахита? Чем, доза.

ФР И НПР

Динамика веса и роста ( прибавка в массе по месяцам, росте). Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать го­ловку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Запасы слов к году. Произношение четкое, картавое. Аппетит и сон с момента рождения.

Поведение ребенка и круг интересов.

Общее по­ведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замк­нутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится. Посещает ли детские учреждения. Особенности ухода в домашних условиях. Его любимые занятия.

Перенесенные заболевания.

В раннем возрасте – опрелость, молочница, заболевание пупка, ушей, пневмония, рахит, экссудативный диатез, кишечные расстройства, дистрофии. Какие инфекции и когда. Характер перенесенных заболеваний. Сколько раз перенес ОРВИ в год. Состоит ли на учете у специалистов. Патология ЛОР органов (какая, чем лечился). Перенесенные операции (когда, какие).

Эпидемиологический анамнез.

Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким – либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболе­ваний.

Иммунологический анамнез.

Против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививки и в чем она проявлялась.

Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Тубер­кулиновые пробы и реакция на них. Дата последней профилактической прививки. Не вводился ли гамма-глобулин (цель, когда).

Аллергологический анамнез.

Переносимость антибиотиков и др. медикаментов ( аллергических реакций), получал ли парентеральные антибиотики, были ли проявления пищевой аллергии. Перенесенные аллергические заболевания (экссудативный диатез, нейродемит, бронхиальная астма).Возникают ли аллергические проявления в домашней обстановке?(домашняя пыль, перо подушки), имеются ли в квартире животные, совпадают ли аллергические проявления с сезонами года, с появлением цветочных растений. Проводились ли кожное тестирование, провокационные ингаляции, алиментарные тесты и каковы были результаты.

Трансфузионный анамнез.

Получал ли переливание крови, плазмы, кровезаменителей, реакции на них.

Гельминтозный анамнез.

Отхождение гельминтов(остриц, аскарид), лечение, эффект.

Заключение по биологическому анамнезу:

Биологический анамнез не отягощен.

Биологический анамнез отягощен: _____________

В. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ.

Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально-бытовые условия: Число членов семьи. Взаимоотношение в семье. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников – наличие дополнительных нагрузок. Вредные привычки. Характер питания.

Заключение по социальному анамнезу:

-не отягощен.

-отягощен: не благоприятные жилищные условия, неполная семья______________

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ : (поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его). ______________________________________________________.

Общий осмотр и оценка тяжести состояния:

1. Сознание: ясное, затемненное, спутанное, без сознания.

2. Положение в кровати активное или ребенок совершенно беспомощен и не в состоянии изменить положение в постели.

3. Положение свободное или вынужденное при различных заболеваниях.

4. Выражение лица ребенка: спокойное, веселое, грустное, подавленное.

5. Интересуется ли ребенок или безучастен к окружающей обстановке.

6. Цвет кожных покровов и видимых слизистых, румянец, цвет его.

7. Характер дыхания: спокойный, ровный, ритмичный или учащенный с раздуванием крыльев носа, глубокий или поверхностный, аритмичный, со стоном. Дышит ребенок носом или ртом, губы влажные или сухие. Если есть кашель, то характер его – сухой, влажный, короткий, слабый.

8. Одышка смешанная, экспираторная, инспираторная.

9. Наличие видимых оттеков, одутловатости лица.

10. Индивидуальные особенности. Стигмы дисэмбриогенеза.

Для оценки общего состояния при остроразвивающихся заболеваний в основу кладут степень выраженности токсикоза, который у ребенка проявляется деятельностью ЦНС,ССС.

О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялость (апатия), малоподвижность (адинамия), сменяемые периодически беспокойством, сонливость, ступор, сопор, кома, судорожный синдром.

При хроническом (длительно текущем) заболевании тяжесть состояния определяется степенью выраженности недостаточности (нарушение функций и степень их компенсации) или глубине поражения органа, систем органов.

Н-р, уровень гемоглобина, число эритроцитов при анемиях; обширности вовлечения в процесс поверхности кожи при кожных заболеваниях.

Источник

Физическое развитие дисгармоничное.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.

Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см.

Нижняя граница легких

Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями.

СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин.

Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см.

Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.

Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.

Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см.

Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.

Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.

Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются.

Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро.

По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется.

Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии – на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные.

СЕЛЕЗЕНКА.

Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.

Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

2. Объективных данных: – сухой кашель

– перкуторный звук с коробочным оттенком

– жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

3. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП

Выставляем предварительный диагноз:

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.

Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем .

1. ОАК

2. ОАМ

3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.

4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.

5. ЭКГ

6. Консультация отоларинголога.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 12.02.03.

Hb – 133 г/л.

Эр – 3,86х1012/л

ЦП – 0,8

Лейк. 6,9х109/л

СОЭ – 29 мм/час

Лей. – 25%

Эоз. – 3%

Лимф. – 66%

Мон. – 7%

2. Общий анализ мочи от 12.02.03

Цвет желтый

Реакция щелочная

Прозрачная

Белок – отр

Сахар – отрицательно

Эпителиальные клетки полиморфные – 0-1 в поле зрения

Лейкоциты – 2-0-0 в поле зрения

Эритроциты – 1-0-0 в поле зрения

Копрология от 13.02.03

Яйца гельминтов не обнаружены.

Нейтральные жиры +

Непереваренные мышечные волокна +

Бактерии +

ЭКГ от 10.02.03.

Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03

Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. При острой пневмонии , характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты.

2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.

3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе

4. При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании

1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

2. Объективных данных: – сухой кашель

– перкуторный звук с коробочным оттенком

– жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

3. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема

4. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз

5. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 %

6. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей

7. Сведений о других заболеваниях – ПЭП

выставлен клинический диагноз:

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

ЭТИОЛОГИЯ .

Этиология основного заболевания.

Бронхит является осложнением ОРВИ

Возбудителем ОРВИ могут быть

– вирусы гриппа (серотипы А и В)

– вирусы парагриппа 4 серотипа

– аденовирусы (более 30 серотипов)

– риновирусы

– энтеровирусы

– респираторно-синцитиальные вирусы.

– Ассоциации вирусов

Этиология сопутствующего заболевания.

У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:

– алиментарными – несбалансированное питание

– инфекционными – кишечная инфекция

– дисбактериозом

Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.

Патогенез основного заболевания:

Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса

Патогене сопутствующего заболевания:

ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим индивидуальный

2. Питание.

Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:

1) 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл

2) по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл

3) по нормам питания – для пяти мес – 900-1000 мл

Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л

Ребенок находится на смешанном вскармливании

Примерное меню:

06.00 – грудное молоко или смесь 200 г.

10.00 – молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.

14.00 – овощное пюре 200 г.

18.00 – грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок – 50 г.

22.00 – грудное молоко/смесь 200 г.

3. Этиотропная терапия

Rp: Cephazolini 0,25

D.t.d. N 10 in amp

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней

Rp: Oxacillini 300000 ME

D.t.d. N30 in amp

S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME

4. Патогенетическая терапия

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml

D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml

D.S. в/м 1 р/д

Rp: “Berodualum” 20?0 ml

D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д

Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно

4. Симптоматическаятерапия

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д

ДНЕВНИК

14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t –

17.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t – Стул нормализовался, Лечение получает.

19.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t – Лечение получает.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.

Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.

Было проведено обследование – физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости

Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам.

Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.

Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.

Рекомендации

1. Рациональное питание

2. Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.

Прогулки при t не ниже -12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.

3. Солнечные ванны

4. Водные процедуры.

Используемая литература:

1. Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985

2. Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986

Источник